※ 재물 : 피보험자 가입한 재물에 피해 발생 / 배상책임 : 피보험자가 다른사람 재물 또는 신체에 피해를 입힘
피보험자
은행
계좌번호
예금주
타 입금처
구분
(해당 유형에 V표 ) 피해자 □ 공업사 □ 병원 □ 기타 □ ( )
은행
계좌번호
예금주
3. 보험금 수령 계좌
4. 확인 사항
※ 가지급보험금 청구 관련 안내
보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 보험약관에서 정한 보험금 지급기일의 초과가 명백히 예상되는 경우에는 가지급보험금을 청구하실 수 있습니다.
구체적인 청구방법은 담당 손해사정사나 보상담당자에게 문의해 주시기 바랍니다.
※ 확인된 사고와 관련하여 당사에 정상 유지중인 보험계약에서 보상하는 손해에 해당하는 모든 보험금을 검토하여 드립니다.
(일부 보험금 항목만 수령을 원하시는 경우 손해내역에 별도 기재 부탁드립니다.)
•
본인은 별지 1.의 “보험금 지급절차 안내문”을 통하여 보상 절차에 관한 정보(담당부서 및 연락처, 지급절차, 예상 심사기간, 지급기일 등)를 안내 받고
이를 숙지하였음을 확인합니다.
•
본인은 개인정보보호법 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률에 따라 별지 2.의 “보험금 청구를 위한 필수동의서”상 개인(신용)정보의
수집·이용, 조회, 제공 및 민감정보·고유식별정보의 처리 관련 내용을 숙지하였음을 확인합니다.
※ 개인(신용)정보의 수집·이용,조회 및 민감정보·고유식별정보의 처리가 가능한 “업무수탁자”는 삼성화재로부터 보험금 지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자
(삼성화재 자회사 및 간이심사제에 따라 삼성화재로부터 지급 심사 및 사고조사를 위탁받은 협력법인)및 청구 계약의 보험모집인(보험설계사·보험대리점 등)을 말합니다.
추가 접수여부
※ 동일사고로 청구이력이 있는 경우 체크
예 □
아니요 □
추가 접수번호
사고일시
20 년 월 일
사고장소
사고경위
손해내역
피해자
※ 사고유형 배상책임의 경우 피해자 성명 연락처 기재
성명 : 연락처 :
2. 사고 내용 및 손해내역 (해당 사고 유형에 V표시하십시오 재물 □ 배상책임 □ 기타 □ )
보험종목
증권번호
청구번호
계약자
성명/상호
주민(사업자)번호
휴대폰
(계약자가 법인, 회사인 경우) 보험업무 담당자 성명 : 연락처 :
피보험자
성명/상호
주민(사업자)번호
휴대폰
보상관련
안내
(피보험자)
※ 반드시 한가지는 선택( □ 안에 V표)해 주시기 바랍니다.
문자메시지 □ e-mail □ 팩스 □ 유선(전화) □ 우편 □
(e-mail, 팩스, 주소 중 선택 사항 기재 : )
1. 인적 사항 및 보상 안내받으실 분
작성일
년
월
일
작성자
피보험자의 (
)
(서명)
※ 보험사기(고의사고, 허위사고, 허위입원·진단·장해, 피해과장, 사고 후 보험가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
※ 반드시 피보험자가 서명하시고, 미성년자, 금치산자, 한정치산자인 경우, 그 친권자 또는 후견인이 서명하시기 바랍니다. 부모가 공동 친권자인 경우 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모中
일방이 부모 공동명의로 서명할 수 있습니다. 보험수익자가 별도로 지정되어 있는 경우에는 보험수익자가 서명하시기 바랍니다.
※ 접수하신 청구서류 일체는 어떠한 경우에도 반환하여 드리지 않습니다.
(재물/배상책임用)
보험금 청구서
귀하는 개인(신용)정보의 수집·이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 개인의 신용도 등을 평가하기 위한 목적
이외의 개인(신용)정보 제공 동의를 철회할 수 있습니다. 다만, 본 동의는 ‘보험금 청구’를 위해 필수적인 사항이므로 동의를
거부하시는 경우 관련 업무수행이 불가능합니다.
1. 수집·이용에 관한 사항
고유식별정보
주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
위 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까?
민감정보
피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사(보험사기 포함) 및
손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보(경찰, 공공·국가기관, 의료기관 등으로부터
본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)
위 민감정보 수집·이용에 동의하십니까?
개인(신용)정보
· 일반개인정보 : 성명, 본인확인정보(C.I, D.I), 주소, 성별, 직업, 유무선 전화번호, 이메일, 운전면허정보,
가족관계 증명, 주민등록(초)등본 상의 정보, 자동차등록(원부)증, 사업자등록증 상의 정보
· 신용거래정보 : 금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간,
보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
위 개인신용정보 수집·이용에 동의하십니까?
• 수집·이용 목적 : - 보험사고·보험사기 조사 및 보험금 지급·심사(손해사정 또는 의료자문, 잔존물 대위, 구상업무 관련 포함)
- 보험금청구서류 접수대행 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스
- 민원처리 및 분쟁대응, 금융거래 관련 업무
- 자동차과실비율분쟁심의업무(자동차보험에 한함)
- 자동차 사고 연계처리를 위한 당사에 가입되어 있는 본인의 보험계약(장기, 일반보험)에 대한 보험금 지급업무 포함
- 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」상 의무 이행
• 보유 및 이용기간 :
동의일로부터 거래 종료 후 5년까지
(단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름)
※ 위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 “①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일, ②보험금 청구권 소멸시효 완성일,
③채권·채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단한 날”을 말한다.
•
수집·이용 항목
동의하지 않음
동의함
동의하지 않음
동의함
동의하지 않음
동의함
[필수] 보험금 청구를 위한 상세 동의서
2. 제공에 관한 사항
• 제공받는 자 :
- 국가기관 등 : 금융위원회, 국토교통부, 금융감독원, 국세청, 보험요율산출기관 등 법령상 업무
수행기관(위탁사업자 포함)
- 종합신용정보집중기관 : 한국신용정보원
- 보험회사 등 : 생명·손해보험회사, 국내재보험사, 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험)
- 금융거래기관 : 계좌개설 금융기관, 금융결제원
- 계약관계자 : 피보험자, 보험금 청구권자
- 손해보험협회
• 제공받는자의 이용목적 :
- 국가기관 등 : 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)
- 종합신용정보집중기관 : 개인(신용)정보 조회, 신용정보의 집중관리 및 활용 등 법령에서
정한 종합신용정보집중기관의 업무 수행,
교통사고처리내역발급간소화 서비스
- 보험회사 등 : 중복보험 확인 및 비례보상, 재보험금 청구,
보험사고조사(보험사기 조사 포함), 구상관련업무
- 금융거래 기관 : 금융거래 업무
- 계약관계자 : 손해사정내용 관련 정보 제공
- 손해보험협회 : 보험금 지급·심사 관련 업무지원(보험금 청구서류 접수 대행 서비스,
자동차과실비율분쟁심의업무 등) *자동차보험에 한함
• 보유 및 이용기간 :
제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련 법령상 보존기간을 따름)
※ 외국 재보험사의 국내 지점이 재보험금 청구 등 지원 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의 없이 외국 소재 본점에 귀하의 정보를
이전할 수 있습니다.
국내
고유식별정보
주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
위 고유식별정보 제공에 동의하십니까?
민감정보
피보험자의 질병·상해에 관한 정보 (진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사(보험사기
포함) 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보(경찰, 공공·국가기관, 의료
기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 진료기록 등에 포함된
개인(신용)정보 포함)
위 민감정보 제공에 동의하십니까?
개인(신용)정보
· 일반개인정보 : 성명, 주소, 성별, 직업, 유무선 전화번호, 이메일, 운전면허정보, 가족관계 증명
· 신용거래정보 : 금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간,
보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
위 개인신용정보 제공에 동의하십니까?
국외
개인(신용)정보
· 일반개인정보 : 성명, 성별, 연령
· 신용거래정보 : 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등),
보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
위 개인신용정보 제공에 동의하십니까?
※ 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보를 처리하는 경우 별도의 동의 없이 업무 수탁자에게 귀하의 정보를 제공할 수 있습니다.
(홈페이지 [www.samsungfire.com]에서 확인 가능)
동의하지 않음
동의함
동의하지 않음
동의함
동의하지 않음
동의함
동의하지 않음
동의함
•
제공 항목
3. 조회에 관한 사항
• 조회 대상 기관 : - 종합신용정보집중기관, 손해보험협회
- 보험요율산출기관, 국토교통부
• 조회 목적 : - 종합신용정보집중기관 : 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사, 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스
- 보험요율산출기관, 국토교통부 : 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사
- 손해보험협회 : 보험금 청구서류 접수대행 서비스
• 조회 동의의 효력기간 : 해당 보험거래 종료일까지 동의의 효력이 지속됩니다.
•
조회 항목
고유식별정보
운전면허번호
위 고유식별정보 조회에 동의하십니까?
민감정보
- 피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등)
- 교통법규 위반정보, 교통사고조사기록(당사의 요청에 따라 보험요율산출기관이
경찰청으로부터 제공받은 정보)
위 민감정보 조회에 동의하십니까?
개인(신용)정보
· 일반개인정보 : 성명, 면허의 효력에 관한 정보
· 신용거래정보 : 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
위 개인신용정보 조회에 동의하십니까?
※ 만14세 미만의 경우 법정대리인(친권자 또는 후견인)이 작성 후 서명을 하시고, 만14세 이상의 경우 미성년 본인 직접 동의 또는
법정대리인(친권자 또는 후견인) 대리동의 후 서명하시기 바랍니다.
동의하지 않음
동의함
동의하지 않음
동의함
동의하지 않음
동의함
동 의 일 : 20
년
월
일
동 의 자
성
명
: [
의 법정대리인]
:
(서명)
보험금 지급 절차 안내문
보험협회 모범규준
당사 추가기준
① 실손 의료비와 함께 진단비, 수술비,
일당, 후유장해 등 정액 담보 보험금이
함께 청구된 경우
② 보험금 청구서류 심사만으로 보험금
지급이 가능하여 조사나 확인이
불필요한 경우
③ 보험업법 제2조 제19호에 따른
전문보험계약자의 계약
④ 보험업법 시행령 제1조의2 제3항 각
호에 따른 보험계약
⑤ 보험업 관련 법령에 따른 손해사정
자격을 갖추지 못한 경우
⑥ 건전한 금융질서를 해칠 소지가
있는 경우 (보험 사기 연루자, 제재
대상자, 악성민원 다발자 등)
⑦ 손해사정사가 주요 경영정보를
공시하지 않은 경우
⑧ 보험업법 제178조에 따라 설립된
단체에서 주관하는 손해사정 관련
보수교육을 이수하지 않은 경우
① 당사 수수료 기준에 동의하지 않은
경우
② 해외에서 발생한 보험사고
③ 당사에 선임 의사를 통보하기
전에 독립손해사정서를 이미 제출한
경우
④ 상품 설명 부실, 불완전 판매 등 계약
체결상의 하자 여부 확인이 필요한
경우
보험금 지급절차 안내
· 청구서류가 접수되면 아래 절차에 따라 지급심사가 이루어집니다.
지급
안내
보험금 청구
사고 접수
청구서류
안내
서류접수
보상여부
검토·조사
보험금결정
지급
· 보상담당자는 서류 접수된 이후에 정해지며, 당사 홈페이지나 담당 RC에게
문의하시어 확인하실 수 있습니다.
· 우편 접수: (07995) 서울시 양천구 목동동로 233-3 (삼성화재서비스 빌딩) 14층
삼성화재 물보험접수팀
· 보험금이 지급되는 경우에는 보험금 청구 당시 고객님께서 선택하신 방법으로
지급 금액이 안내됩니다. 문의사항이 있으시면, 보험금 지급 시 안내되는 담당자의
전화번호로 문의해주시기 바랍니다.
의료심사
· 상해·질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해
진단서, 의무기록 등 제출하신 자료를 기초로 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수
있습니다.
· 의료심사를 위해 의무기록 등을 병원으로부터 입수하는 경우에는 고객의 동의서를
받아 진행되며, 제출하신 진단서 등의 적정성 판단을 위해 재감정을 하는 경우
비용은 삼성화재가 부담합니다.
보험사간 치료비 분담지급(비례보상 적용)
· 상해·질병으로 인한 의료비(실비)를 보상하는 상품에 복수로 가입하신 경우,
보험약관에 따라 비례보상 원칙을 적용하여 보험계약별로 보험금을 분할하여
지급할 수 있습니다. 이 경우 접수대행신청서를 작성하시면 타 보험사에
접수대행이 가능합니다.
· 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 손해보험협회를 통해 확인하실 수
있습니다.
예상 지급기일 및 지급심사 지연안내
· 상해·질병사고는 최초 서류 접수일부터 3영업일, 재물·배상책임사고는 지급보험금
결정일로부터 7일 이내이며, 이보다 다소 지연될 수 있습니다.
· 약관상 정해진 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는
지연사유 및 지급예정일을 안내하여 드리며, 지급예정일을 초과하는 경우 규정된
내용에 따라 지연이자를 산정하여 드립니다.
보험금 산정내역에 대한 이의 신청
· 보험약관에 따라 보험금이 지급되지 않는 경우에는 구체적인 사유를 안내하여
드립니다. 산정내역에 이의사항이 있는 경우 고객보호파트로 통보하시면 재심사를
받으실 수 있습니다.
· 인터넷 접수: 홈페이지 내 전자민원창구
· 전화상담: 1588-5114 (질병, 상해 및 화재보험금 청구 / ARS 착신 후 5번)
· 우편: (06620) 서울시 서초구 서초대로 74길 14, 삼성화재 3층 고객보호파트
보험금 청구권의 소멸시효
· 보험금 청구사유 발생일로부터 3년입니다.
(2015.3.12 이전 청구사유 발생 건은 소멸시효 2년)
진료비 확인 신청 제도
· 진료비 확인 신청 제도는 건강보험심사평가원에서 환자가 병·의원 등에서
부담한 비급여 진료비의 적정 여부를 확인할 수 있는 권리구제 제도입니다.
· 진료비 확인요청 범위: 급여진료비 중 ‘전액본인부담’, 비급여진료비 중
‘선택진료료‘, ‘선택진료이외’ 항목의 비용
· 진료비 확인방법: 건강보험심사평가원 홈페이지, 모바일 앱, 우편, 팩스, 방문상담
가능 (문의전화: 1644-2000)
인터넷 조회 서비스 안내
· 전자금융거래 회원에 가입하시면 계약내용, 사고처리 진행경과 및
지급내역을 확인하실 수 있고, 증권 재발행 신청을 하실 수 있습니다.
(www.samsungfire.com)
손해사정서 교부 안내
· 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자가
손해사정서를 작성한 경우, 그 손해사정서는 보험업법에 따라 계약자, 피보험자,
청구권자(수익자)에게 교부됩니다.
손해사정사 선임 및 조사
· 보험회사는 보험금 지급여부 결정을 위해 사고현장조사, 병원방문조사 등이 필요한
경우 고객의 개인정보 동의를 받아 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게
조사업무를 위탁할 수 있으며, 그 비용은 회사가 부담합니다.
· 보험계약자는 손해사정사를 선임할 수 있으며, 아래의 경우에는 그 비용을 회사가
부담합니다.
(보험업감독규정 9-16조: 보험계약자 등의 손해사정사 선임)
① 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에 손해사정사의 선임
의사를 통보하여 동의를 얻은 때 (단, 실손 의료비 담보 단독 청구건의 경우
완화된 동의 기준 적용)
② 정당한 사유 없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날로부터 7일이 경과하여도
손해사정에 착수하지 아니한 때
· 보험회사는 아래의 경우 보험계약자 등의 손해사정사 선임 요청에 동의함을
원칙으로 합니다. 단, 이외의 경우에는 보험계약자 등의 손해사정사 선임 요청을
거절할 수 있습니다.
① 실손 의료비 단독 청구 건
② 당사가 위탁 손해사정사를 선임할 수 없는 경우
③ 대형 재해 혹은 이에 준하는 사고에 있어 국가에서 지정한 손해사정사 선임에
협조하여야 하는 경우
· 아래의 경우 보험계약자 등의 손해사정사 선임 요청에 응하지 않을 수 있습니다.
· 손해사정사 선임이 필요한 보험사고에 대해 보험회사가 위탁(선임)한
손해사정사가 업무를 진행할 수 있으며, 보험계약자 등이 손해사정사를 선임하지
않은 경우 보험회사가 위탁(선임)한 손해사정사가 단독으로 업무를 진행할 수
있습니다.
